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澳大利亚胰腺损伤的外科治疗 [复制链接]

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”急重症世界翻译组“出品,作者:

顾明明

医院急诊外科主治医师

临床硕士(肝胆胰外科方向)

获得中国创伤救治培训(CTCT)认证

全国住培急诊科专业基地骨干师资培训认证

摘要

背景:胰腺损伤是罕见而复杂的。胰腺损伤的非手术治疗通常是合适的,当需要手术干预时,可以选择手术切除或更保守的方法。对于胰腺远端损伤尤其如此。近端胰腺损伤的手术治疗是非常具有挑战性的,并且保守的机会较少。对比那些接受规范化切除(FR)和那些接受更保守的外科治疗的结果,我们尝试描述胰腺损伤的外科治疗特点。我们假设:与非侵入性的治疗方法相比,积极的手术与不良的预后无相关性。

方法:纳入年6月至年6月在医院接受胰腺损伤手术的所有患者。比较接受FR和非切除手术的患者之间的结果指标,包括住院时间、手术室重返、全肠外营养使用、胰瘘、腹腔感染和死亡率。结果:在近例外伤中,例患者发生胰腺损伤,51例接受手术治疗。70%以上继发于钝性损伤。共有27例FR和22例非手术切除。没有发现显著的结果差异。FR与不良预后无关。结论:在胰腺远端损伤中,如果对实质存活或导管完整性有疑问,FR可以安全地进行,其结果不逊于姑息性手术治疗。严重近端损伤的患者通常会有多处其他损伤,需要复苏、临时治疗和分阶段治疗。背景胰腺损伤很少见,仅占腹部损伤的1-2%,但有显著的发病率和致死率。择期切除术后的并发症,胰腺吻合口漏以及重症胰腺炎仍然是外科手术面临的巨大挑战。在多发伤的情况下,胰腺可能从多个解剖部位受损、充血水肿和胰瘘,治疗上面临的挑战大大增加。在这种情况下,很少有已发表的文献来帮助做出决策。目前世界上关于胰腺创伤的文献由相对较小的样本组成,且主要来自比澳大利亚更普遍的医疗中心。鉴于不同的受伤类型,推断这些系列的结果外推可能没有指导意义要深入了解此类罕见问题,需要多年积累足够的病例数。我们研究的主要目的是通过报告澳大利亚最大的城市创伤中心治疗胰腺损伤的经验来扩展地方文献。腹部其他实体器官的创伤处理越来越保守,即使在手术中,器官保护仍然是肝肾损伤等病例的目标。胰腺的保守手术方法不太成熟,虽然可能有人认为保守手术方法比正式切除(FR)损伤更轻,但由于缺乏数据,我们认为这是一个重要的研究领域。因此,我们评估了胰腺外伤后接受手术的患者结局,特别是将接受FR的患者与接受微创手术方法的患者进行比较,例如单纯引流或非解剖性切除等方法(以下简称非切除手术–NR)。方法本研究是通过回顾性分析已登记的创伤数据进行的推理额研究。分析了年6月至年6月期间到我们中心接受手术治疗的创伤性胰腺损伤患者。数据收集自前瞻性维护的AlfredTraumaUnit医院病历记录。胰腺损伤的诊断基于影像学特征或剖腹手术时胰腺损伤的大体证据。患者数据包括人口统计学、损伤因素(机制)、损伤类型和严重程度(胰腺损伤和相关的导管或动脉损伤)和治疗策略(FR或NR)。“清创术”的定义由手术外科医生在剖腹手术时自行决定,这是(或任何)回顾性分析的固有局限性。结果数据包括:住院时间(LOS);通过图表审查评估住院是否主要是因为胰腺损伤;非计划手术室重返;全肠外营养使用;当前国际胰瘘研究组(ISGPF)定义的术后胰瘘(POPF)发生率;腹内脓毒症;和死亡率。

图1.患者纳入流程图

结果在研究期间,阿尔弗雷德创伤科有人就诊,其中人(0.33%)诊断为胰腺损伤。其中人(83.0%)为轻度(美国创伤外科协会(AAST)损伤量表1-2级),33人(17.0%)为重度(AAST3-5级)。大多数(n=,73.2%)非手术治疗或在其他外伤行剖腹手术时没有直接进行胰腺干预。51例(26.3%)接受了胰腺手术(图1)。51例患者中49例有完整的记录。表1为49例接受手术干预患者的人口统计学和损伤特征。平均年龄37岁,男性居多(75.5%)。损伤以钝性伤为主(71.4%),损伤大致沿胰腺均匀分布,51%累及体部/尾部。37%累及头部/颈部,4%累及钩状突,其中1例罕见的严重损伤由于摄入工业级碱导致胰腺(以及大部分上腹部内脏)完全破坏。表1.因胰腺损伤接受手术干预的患者的人口统计学和损伤特征(n=49)表2总结了所有49例患者的手术结果和干预措施。总共27次FR手术(4例胰十二指肠切除术,19例远端胰腺切除术,2例胰胃吻合术,1例钩状突切除术,1例全胰腺切除术)和22次NR手术(17次清创和引流,5次直接修复出血/损伤)。重伤进行FR的可能性高于轻伤(P=0.)。远端胰腺切除术中脾脏的保存率占29%。

表2.按部位、等级和机制分类的胰腺损伤和干预总结

比较FR组和NR组的结果指标,包括LOS、非计划手术室重返、全肠外营养持续时间、POPF、引流量、腹腔内感染和死亡率(表3)。与NR相比,接受FR的患者的结局并不差。任何结果之间都没有统计学差异,除了63%的FR组患者的胰腺损伤、治疗或并发症被认为是他们住院的主要原因,而只有18.2%的NR组患者是这种情况(P=0.)。这表明,在使用NR方法治疗的患者中看到的额外的住院时间(35天vs27天,p无显著性)可能归因于他们的非胰腺损伤。

表3.正式切除与非切除手术的结果比较

因胰腺损伤需要手术的多发创伤患者的死亡率为12.3%(6/49),POPF率为24.5%(12/49)。没有孤立的胰十二指肠近端损伤;所有4例需要胰十二指肠切除术的患者都有多器官损伤,包括头部、胸部和其他腹部器官损伤。即便如此,在这个亚组中也没有死亡病例。考虑到处理近端和远端损伤的复杂性存在显著差异,我们采用了相同的结局指标来评估这些亚组之间的差异(13例近端损伤与33例远端损伤)(表4)。正如预期的那样,手术方式的选择显示远端损伤和近端损伤的分布相反,即三个远端损伤中有两个(63.6%)用FR处理,而用NR处理的近端损伤比例大致相同(61.5%)。近端和远端损伤组之间的结果没有统计学上的显著差异。

表4.近端和远端胰腺损伤的处理和结果比较

讨论胰腺损伤的罕见性(钝性损伤的1-2%和穿透性损伤的5-7%)使得主要创伤中心或胰腺亚专科以外的个体外科医生难以熟悉这些具有挑战性的损伤。当这些较小的样本通过细致且重要的差异进一步分组,如机制、位置或相关的胰腺外损伤时,即使是一个经验丰富的创伤或胰腺外科医生也不太可能经常遇到相似的损伤模式。由于这些原因,作为一个整体来决定胰腺损伤的最佳治疗策略仍然很困难,治疗决策必须由临床医生为患者量身定制。这项为期18年的单中心系列研究从近6万份外伤报告中确定了例胰腺损伤患者。大多数是钝性伤,并获得非手术治疗。鉴于损伤的罕见性,以及对受损胰腺进行手术的必要性甚至更少,接受手术治疗的患者人数较少,限制了本研究亚组之间具有统计学差异的能力。本研究也受到回顾性设计的限制。然而,考虑到澳大利亚的背景,钝性创伤仍然占据主导地位,与来自北美和南非的较大病例系列相似。事实上,世界上较大的单中心病例系列为年南非的名患者,其中27.2%继发于钝性伤(n=)。以及年美国的名患者,31%继发于钝性伤(n=65)。我们的论文有71%的钝性损伤(n=),展示了迄今为止发表的最大的单中心钝性胰腺创伤病例系列。我们报告的总死亡率为12.3%,上述引用的南非研究报告的死亡率为15.7%,美国研究报告的死亡率为16%。年南非的另一篇系列报道了70例胰腺损伤的死亡率为18%,当时尽可能引流和清创。来自我们城市其他中心的澳大利亚历史数据报告了我们研究期开始前的21年(年至年),发现34名因胰腺外伤而接受手术的患者的死亡率为14.7%。因此,与其他已发表的研究相比,我们的死亡率是最低的。缺乏其他地方管辖区的数据,以便在更广泛的澳大利亚背景下进行比较。我们的胰瘘率为24.5%,高于之前报道的11.6%和8.5%,这可能是由于美国系列中在当前ISGPF定义之前使用的更具限制性的定义所致。除了一例术后胰瘘(POPF)病例外,所有POPF病例都发生在有胰管损伤证据的胰远端切除术患者中,另一例发生在钝性胰十二指肠损伤行胰十二指肠切除术。1例胰腺远端切除术后的POPF因无法控制的腹部脓毒症需要再次手术(即C级),其余通过保守或经皮治疗(A级或B级)解决。作为东部创伤外科协会(EAST)成人胰腺损伤管理实践指南的一部分,在年的系统评价中,Ho等人发现对于3级或4级损伤的死亡率,接受FR而非清创和引流手术的患者,POPF和LOS较低。虽然我们的系列研究没有显示两个治疗组之间的总体结果指标有任何统计学差异,但FR组的LOS有更短的趋势(平均28天对35天)。必须注意的是,在NR组中,大多数患者(82%)有其他伤害是他们住院的主要原因。我们的数据支持了Ho等人的结论,即FR并不比更保守的远端胰腺损伤治疗策略差。EAST指南没有对涉及胰头破坏的AAST5级损伤的处理提出建议,因为关于该领域的文献有限、过时且甚至比远端损伤更稀少。近端胰腺损伤往往还涉及胆管和十二指肠以及主要血管结构,在需要切除时,手术选择必然比远端损伤要复杂的多。对于正在接受复苏手术的多发伤患者,不能进行明确的切除和复杂的重建,需要进行损伤控制和临时性处理。这是我们机构针对无法通过NR手术处理的近端损伤患者的方法。对于这些患者,在受损胰腺出现胰腺炎性损伤之前,提倡尽早返回手术室使用FR和重建术。在这个小样本量的限制内,值得注意的是,在我们的系列中,这个患者组没有造成死亡,只有一例POPF。在我们接受手术的患者中,仅超过一半(58%)的远端胰腺损伤接受了远端胰腺切除术(表2),其中除2例外均在剖腹手术中进行。几乎所有未切除的远端损伤都被归类为无导管损伤的轻微损伤(AAST2级)。尽管可预测到手术切除与较高等级的损伤有关,但那些切除治疗的远端损伤与未接受FR治疗的损伤,结果之间没有明显差异。保留脾血管增加手术时间和复杂性,可能不适合外伤剖腹手术,尤其是在并发脾损伤的情况下。虽然一些研究报告说保留脾脏的远端胰腺切除术降低了脾切除术后感染的风险,但其他研究报告说风险相似。EAST指南没有具体的建议。我们29%的脾脏保留率与其他已发表的文献一致。结论在回顾了澳大利亚最大的创伤中心之一18年的胰腺损伤数据后,我们证明与NR手术干预相比,FR的结果并不差,尽管对更严重的受伤患者进行了手术,且POPF发生率相对较高。尤其是远端损伤,避免切除并不能降低发病率或死亡率。因此,在进行手术切除之前,不应为了明确导管损伤而进行多次影像学检查延误最终治疗。清创和引流始终起着重要的作用;然而,如果有任何疑问,应毫不犹豫地切除损伤的远端胰腺。胰十二指肠切除术治疗近端大面积胰腺损伤仍然是一项不容小觑方式,通常仅在十二指肠和胰头大面积破坏的情况下才会选择,也是唯一可用的重建选择。我们证明这是安全可靠的。我们提倡一种损伤控制方法,即控制胰十二指肠复合体的出血和污染以及临时处理作为初始复苏程序的一部分,并在患者的生理状况更有利时,尽快完成随后的切除和重建。这类患者通常会有较长的住院时间,通常与胰腺损伤没有直接关系。在澳大利亚,我们建议,疑似胰腺损伤的患者在胰腺外科亚专科支持下,在经验丰富的创伤中心接受治疗,最有可能取得最佳结果。来源:ANZJSurg91()89–94

          

        

      

    

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